Pulmoner ödem

Pulmoner ödem
Akut pulmoner ödem
Uzmanlık	Göğüs hastalıkları, Kardiyoloji, medical emergency

Pulmoner ödem, pulmonary edema, akciğer ödemi, akciğer konjesyonu; Çeşitli sebeplerden ötürü alveollerde transudat birikmesi ile karakterizedir. Akciğer ödemi bir hastalık değil polifaktöriyel kaynaklı bir semptomdur. Süngersi bir yapısı olan akciğeri ödem oluşmasından koruyan 3 önemli faktör vardır. Bu faktörlerin olumsuz etkilendiği her süreç akciğer ödemi ile sonlanır:

• (a) Sağ ventrikül sistolüyle oluşan akciğer venöz basıncının düşük olması,
• koroner arter tıkanıklığında konjestif kalp yetmezliği,
• (b) Güçlü lenfatik ağının drenajı,
• (c) Akciğer kapillerlerindeki endotel hücrelerinin güçlü izolasyonu.

Etiyopatogenez

Başlıca iki mekanizma üzerinden şekillenir.

Basınç değişimi

Basınç değişimine bağlı ödem cardiopulmoner sistemdeki dolaşıma ilişkin yetmezlikler sonucu şekillenir. Venöz hidrostatik basınç artışına bağlı sol kalp yetmezliği'nin en önemli nedenlerden biridir. Kalbin sağ ventrükülünden akciğerlere arteria pulmonalis aracılığıyla kan pompalanır. Bu kan akciğerlerdeki ventilasyon ile oksijen-karbondioksit transportu sonucu vücut için gerekli oksijen oranı ile kalbe vena pulmonalis aracılığı ile gelir. Sağ kalpten akciğerlere giden kan normal olarak sol artriuma ve sol ventriküle geçer. Fakat sol ventriküldeki stenoz, myokard yetersizliği gibi bazı sebeplerden ötürü gelen tüm kan aorta ile vücuda pompalanamaz. Bu sebeple bir kısım kan akciğerlere retansiyona uğrar. Geri dönen kan akciğerlerde mevcut arterio-venöz basıncı bozar. Durgunlaşan kandan alveollere plazma sızması (transudat) kaçınılmazdır. Bundan başka kardiomyopati'ler de akciğer ödemi ile seyreder. Sol kalp üzerinde depresif etkiye neden olan tüm etkenler akciğer ödemine neden olur.

• Sol kalp yetmezliği
• Kardiyomyopati
• Vücutta sıvı tutulması (böbrek yetmezliği, transfüzyon, vb)
• Kan proteinlerinde azalma-hipoproteinemi (nefrotik sendrom, karaciğer hastalıkları, proteinsiz beslenme)
• Lenf akımının bozulması (kanser invazyonu, radyotrapi)
• Barotravma (atmosfer basıncındaki hızlı düşüş)
• Fiziksel asfiksi (solunum yollarının tıkanmasına bağlı negatif basınç)

Kapiller permeabilite

Akciğerlerde yoğun bir kapiller dolaşım vardır. Damar geçirgenliğini bozan tüm sebepler intravasküler alandan alveollere plazma sızmasına neden olur. Bu nedenler başlıca şunlardır:

• Alerjik reaksiyonlar (histamin), anaflaktik şok
• Hipovolemi ve sodyum kaybı
• Varfarin veya kurşun zehirlenmesi
• Yaygın pnömoni'ler veya enfeksiyonlar
• Travmalar (kafa travması, genel beden travması)
• Akciğer kapillerlerinde geçirgenliğin artışına neden olacak tüm medyatörler
• Solunum yetmezliği sendromu (ARDS): kokain ve eroin, üremi, virüs infeksiyonları, toksik gazlar (karbon monoksid) ve mide içeriği (kusmuk) aspirasyonu

Patoloji

Akciğerler şişkin ve ağırdır. Kesitlerinden pembe renkli seröz bir sıvı akar. Mikroskopik incelemede septum kapillerleri geniştir ve kanla doludur. Alveol lümenlerini homojen, soluk eozinofil ve minik hava kabarcıkları içeren bir sıvı (transüda) doldurur. Güçlü etkiler akciğer kapillerlerindeki endotel hücrelerini bozarak damar geçirgenliğinin artmasına ve eksüdasyona neden olur. Eksüdasyon sonucunda alveol lümenlerinde fibrin, koyulaşmış proteinsi maddelerden oluşan hyalin membranlar ve hücre kalıntıları izlenir.

Akciğerdeki ödem sıvısı ilk aşamada alveol septumlarındaki interstisiyel dokuda belirir ve giderek damarlar çevresinde yoğunlaşır. Yer çekiminin etkisiyle alt loblara yönelen ödem sıvısı bronkovasküler sistemde yoğunlaşmaya ve hava geçişini engellemeye başlar. Bu evredeki klinik bulgular belli belirsizdir ve iki olasılık vardır:

1. Etken ortadan kalkarsa ödem geriler, ödem sıvısı lenfatikler tarafından drene edilir ve yerinde iz kalmadan iyileşir,
2. Etki sürerse alveol septumlarındaki ödem sıvısı alveol lümenlerine taşar. Alveol septumlarına yığılan ödem sıvısı gaz değişimini engeller. Solunum güçlüğü (dispne) ve yetmezliği bulguları belirir. Alt loblarda belirgin olan ödem sıvısı düzeyi giderek yükselir. Güçlü olgularda öksürükle birlikte pembemsi-köpüklü ödem sıvısı çıkabilir. Hipoksemi nedeniyle siyanoz belirir (bkz. ARDS)

Sağaltım

Akciğer ödeminin tedavisinde temel prensip ventilasyon yetersizliğine bağlı hipoksi riskini ortadan kaldırmaktır. Sağaltımda temel prensip ödemin kaynağına uygun tedavi uygulanmasıdır. Ancak hastanın genel durumuna bakılarak hayatta kalmasının sağlanması öncelikli konudur. Diüretik ilaçlar böbreklerle idrar atılımını hızlandırdıkları için akciğer ödeminin çözülmesinde en çok kullanılan ilaçlardır. Alerjik kaynaklı akciğer ödemlerinde kullanılacak en önemli ilaçlar antihistaminikler veya kortikosteroidlerdir. Kapiller basınç değişimi sağlanarak alveoller'deki transudatın intravasküler alana çekilmesi de hedeflenebilir. Bunun için hipertonik solüsyonlar (%30 Dekstroz, Dekstran 40, 70 veya 75) damar içi ve hızlı uygulanmalıdır. Kalp yetmezliği kaynaklı olgularda kardiyotonik ilaçlar (Digoksin, Strophantine-G) uygulanır.