Wegener granülomatozu

Poliangiitisli granülomatozis (Wegener granülomatozisi; Wegener hastalığı; granulomatosis with polyangiitis; PGA), küçük çaplı damarları etkileyen nekrozlar, granülomatöz yangı ve vaskülit bulguları içeren otoimmun hastalık niteliğinde bir tablodur. Önceleri Wegener granülomatozisi olarak nitelendirilen olgunun temelinde ANCA otoantikorlarının varlığı yatar (ANCA >Anti-neutrophil cytoplasmic antibody: nötrofil polimorfların ve monositlerin sitoplazma proteinlerine karşı oluşmuş bir otoantikor kümesidir, otoimmun hastalıklara neden olurlar). Hastalığın başlangıcı çocukluk yaşlarına dek gidebilir, bulguların yoğunlaşması 64-75 yaşlarında tepe noktasına ulaşır.

Kalıtsal eğilimi olan bireylerde çevresel faktörlerin (alerjenler) ya da geçirilmiş infeksiyon hastalıklarının tetikleyici etkisi (özellikle staphylococcus aureus ve parvovirus-B19) üzerinde durulmaktadır.

Belirtiler ve Bulgular

İlk yakınmalar üst solunum yollarından başlar; irinli burun akıntısı, paranazal sinüslerde ağrı, burunda doku yıkımları ve kanamalar (epistaksis), seröz tipte orta kulak yangısı (otitis media) bulguları saptanır. Klinik tablo, burunda nekroz nedenli deformasyonlar, mastoidit ve otitis media'nın irinli türe dönüşmesiyle ağırlaşmaya başlar. Üst solunum yollarındaki bulgulara akciğer bulguları da eklenir; öksürük, solunum güçlüğü (dispne), hemoptizi ve göğüs ağrısı yakınmaları vardır. İleri olgularda gelişebilen diffuz akciğer kanaması ölüme neden olabilir. Böbrek bulguları çoğu hastada 2 yıldan önce belirgin değildir; tedavi görmeyen hastalardaki yaşam süresini kısaltır. Deride en sık rastlanan bulgu alt bacaklardaki purpura türü kanamalardır; veziküller, papüller ve ülserler görece seyrektir. Periferik ve santral nöropati, epileptiform ataklar ve felç görülebilir. Hastaların 2/3’ünde eklem ve kas ağrıları vardır.  Orbita ve göz kapakları etkilenmelerine tam körlükle sonlanabilen üveit, ülseratif konjunktivit ve ülseratif sklerit eklenebilir.

Tanı

Poliangiitisli granülomatozis (granulomatosis with polyangiitis), nekrotizan vaskülitlerden biridir. Çocuk ve erişkinlerdeki bulgular birbirlerine benzer; ancak rastlanma oranları farklılıklar göstermektedir. Ateş, bitkinlik ve kilo kaybı belirgindir. Olguların büyük bölümü (%91) KBB bulgularıyla ortaya çıkar. Bu dokuları solunum sistemi, deri ve mukoza, böbrek, kas ve iskelet sistemi ile göz bulguları izler. Çocuklarda böbrek bulguları %50’nin altındadır.

Önceleri, tanıda hastalığın 3 temel bulgusu (triadı) aranırdı: (1) sistemik vaskülit, (2) solunum sistemi bulguları, (3) nekrotizan glomerülonefrit. 1990’da, The American College of Rheumatology, tanı için 4 kriterin araştırılmasını ve bunlardan 2’sinin bulunması gerektiğini önermektedir: (1) hematüri, (2) akciğer grafisi bulguları, (3) ağız ülserleri ve burun akıntısı, (4) biyopside granülomatöz yangı bulgusu.

ELK sistemi olarak bilinen triada göre ise, Kulak-burun-boğaz (Ear-nose-throat), akciğer (Lung) ve böbrek (Kidney) bulgularının saptanmasıdır; bu sistemlerle ilgili bulguların varlığında akciğer ya da böbrek biyopsilerinin ve sitoplasmik ANCA (c-ANCA) testinin pozitif olması kesin tanı için gerekli görülmektedir. Hastaların 1/3’ünde göz bulguları ve işitme sorunları vardır.

Nekrotizan granülomatöz lezyonlara tüm damarlarda rastlanır; solunum sistemi ve böbrek etkilenmelerinin belirtileriyle ortaya çıkar. Kesin tanıya serolojik testlerle (ANCA) ve biyopsi incelemesiyle ulaşılır. Olguların %67’sinde ANCA(PR-3) pozitiftir. Az sayıda hastada ANCA testi negatif olabilmektedir; bu grupta, hastalığın görece yavaş geliştiği saptanır.

Patofizyolojisinde hücresel ve sıvısal (hümoral) bağışıklık sistemlerinin birlikte rol aldığı aşırı duyarlılık reaksiyonları tartışılmaktadır.

Tedavi

Tedavi görmeyen hastaların %80’inden fazlasının yaşam süresi 1 yılı aşmamaktadır. Sistemik olarak uygulanan kortikosteroidler bu süreyi biraz uzatabilmekte, bu tedaviye cyclophosphamide eklendiğinde hastalığın gidişinde önemli gerilemeler izlenmektedir. Başkaca immunosüpressif droglarla yapılan kombinasyonlar denenmektedir. Tüm çabalara karşın, alevlenmeler sık görülmekte, özellikle ileri düzeyde böbrek tutulması olan hastalarda başarı oranı çok düşüktür.

Yerel kortikosteroid ve cyclophosphamide uygulamaları üst solunum yollarındaki ve gözlerdeki lezyonların kontrolünde yararlı olabilmektedir.

Prognozu böbrek tutulumunun düzeyi belirler; glomerulonefrit bulguları belirgin olan hastaların %40’ının yaşam süresi 10 yıldan azdır.