İnsülinoma, pankreasın insülin salgılayan beta hücrelerinde oluşan bir tümördür. Nöroendokrin tümörlerin nadir bir şeklidir. İnsülinomaların çoğu benign (iyi huylu) olup, sadece pankreas içindeki kökenlerinde gelişirler, azınlıktaki bazı tipleri ise metastaz yaparlar. İnsülinomalar, işlevsel pankreatik nöroendokrin tümör (PNET) grubunun bir üresidir (insülin üretimini arttırdıkları için "işlevsel" dirler). "Tıp Konusu Başlıkları" sınıflandırmasında, insülinoma, "adacık hücresi adenomasının" tek tipidir.
Pankreasın beta hücreleri, kan glukozundaki artışa yanıt olarak insülin salgılarlar. İnsülin salınımınındaki bu artışa yanıt olarak, kan şekerinin daha düşük seviyelere geri döndürülmesini sağlar, ve bu noktada insülinin daha fazla salgılanması durdurulur. Bu durumun tersine, insülinin insülinomalı hücreler tarafından salgılanması glukoz tarafından gerekli şekilde düzenlenmez ve tümörllü hücreler insülin salgılamaya devam ederek kan şekeri seviyelerinin normalden daha fazla düşmesine neden olur.
Sonuç olarak, hastalar düşük kan şekeri (hipoglisemi) semptomları gösterirler ve bu semptomlar yemek yiyerek düzeltilebilir. İnsülinomanın teşhisi genellikle düşük kan glukozu, yüksek insülin, proinsülin ve C-peptid seviyeleri ile biyokimyasal olarak yapılır ve tümörün tıbbi görüntüleme veya anjiyografi ile yerinin belirlenmesi ile doğrulanır. Kesin tedavi ise cerrahidir.
Belirtiler ve semptomlar
İnsülinoma hastalarında genellikle nöroglikopenik semptomlar görülür. Bunlar arasında özellikle egzersiz sonrası ya da açlık durumunda görülen, tekrarlayan baş ağrısı, uyuşukluk, diplopi (Çift görme) ve bulanık görme sayılabilir. Şiddetli hipoglisemi, nöbetlere, komaya ve kalıcı nörolojik hasara neden olabilir. Hipoglisemiye karşı gelişen katekolaminerjik yanıttan kaynaklanan semptomlar (yani korku hissi, çarpıntı, taşikardi, terleme, açlık, kaygı ve mide bulantısı) çok yaygın değildir. Bazen ani ve aşırı kilo alımı görülür.
Teşhis
Kural olarak, semptomatik açlık hipoglisemisi olan bir hastada öncelikle insülinoma tanısından şüphelenilir. "Gerçek bir hipoglisemi" nin teşhisi için yapılacak olan testin sonuçlarının Whipple’ın üçlü koşulunun gerekliliklerini sağlaması gerekmektedir. Bunlar;
- hipoglisemi semptomları ve belirtileri,
- hipoglisemi semptomlarına eşzamanlı olarak plazma glukoz seviyesinin 45 mg/dL (2.5 mmol/L) veya daha düşük olması,
- hastaya glukoz uygulaması ile semptomların tersine çevrilebilirliği.
Kan testleri
Aşağıda listelenen kan testleri insülinoma teşhisi için gereklidir:
- glukoz
- insülin
- C-peptid
Eğer mümkünse, proinsülin seviyesinin ölçülmesi de faydalı olabilir. Diğer kan testleri, hipoglisemiye neden olabilecek diğer koşulların ekarte edilmesine yardımcı olabilir.
Baskılama testi
Normalde, hipoglisemi durumu oluştuğunda endojen insülin üretimi ve salgılanması baskılanır. Ancak, genellikle hastane ortamında denetlenen 72 saatlik bir "açlık" durumunun, insülin seviyelerini baskılamadığını göstermesi, ki bu da insülin salgılayan tümörün varlığının güçlü bir göstergesidir.
- Test sırasında hasta kalorisiz ve kafeinsiz tüm sıvıları alabilir. Her 4 saatte bir kılcal kan şekeri (parmak ucundan alınan), <60 mg/dL (3.3 mmol/L) değeri elde edilinceye kadar bir glukometre kullanılarak ölçülür. Ardından, kan şekeri ölçüm sıklığı, değerler <49 mg/dL (2.7 mmol/L) olana kadar her saatte bir artırılır. Bu noktada veya hastanın hipoglisemi semptomları olduştuğunda, serum glukozu, insülin, proinsülin ve C-peptid seviyeleri için bir kan testi yapılır. O zaman açlık durumu sonlandırılır ve hipoglisemi semptomları intravenöz dekstroz veya karbonhidrat içeren yiyecek veya içecekler ile tedavi edilir.
Tanısal görüntüleme
İnsülinoma, ultrason, BT taraması veya MRG teknikleri kullanılarak invaziv olmayan yollarla tespit edilebilir. İndiyum-111 pentetreotid taraması, somatostatin reseptörü pozitif tümörlerinin tespiti için ultrasonografi, BT veya MRG'den daha hassas sonuçlar verir, ancak insülinomlar için iyi bir teşhis aracı değildir. Endoskopik ultrasonografi insülinomaları saptamada % 40-93 oranında (tümörün konumuna bağlı olarak) bir hassasiyete sahiptir.
Bazen, perkütan transhepatik pankreas venöz kateterizasyon ile yapılan bir anjiyografi, kan insülin seviyelerini ölçmek için gerekli olabiir. Pankreasın çeşitli bölümlerinden insülin salınımını uyarmak için seçilen arterlere kalsiyum enjekte edilir ve seçilen bu damarlarından alınan kan örneklerindeki insülin seviyeleri ölçülür. Kalsiyum stimülasyonunun kullanılması bu testin özgünlüğünü arttırır.
İnsülinomalı hücrelerin çıkarılması için yapılan ameliyat sırasında kullanılan intraoperatif ultrason (ameliyat sırasında yapılan ultrasonografi işlemi) tümörün yerini belirlemek için bazen operasyonu yöneten cerraha yardımcı olur ve bu yöntem invaziv olmayan görüntüleme testlerinden daha yüksek bir duyarlılığa sahiptir.
Tedavi
Kesin tedavi yöntemi insülinomalı hücrelerin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Bu yöntem, pankreasın bir kısmının çıkarılmasını da içerebilir (Whipple prosedürü ve distal pankreatektomi gibi). Diazoksit ve somatostatin gibi ilaçlar, cerrahi yöntemler için uygun olmayan ya da başka bir şekilde ameliyat edilemeyen tümörleri olan hastalar için insülin salınımını bloke etmek için kullanılabilir. Streptozotosin, aşırı insülin üreten adacık hücresi karsinomlarında kullanılır. Doksorubisin ve streptozotosin veya florourasil ve streptotozosin komplikasyonları tek başına doksorubisinin kontrendike olduğu hastalarda kombine kemoterapi olarak kullanılır. Metastaz yapmış tümörlerde, Karaciğere metastaz yapan tümörlerde, hepatik arteriyel tıkanma veya embolizasyon teknikleri kullanılabilir.
Prognoz
İyi huylu insülinoma hastalarının çoğu cerrahi yöntemile tedavi edilebilir. Ameliyat sonrası kalıcı veya tekrarlayan hipoglisemi nöbetleri çoklu tümörlü hastalarda ortaya çıkma eğilimindedir. Hastaların yaklaşık % 2'siinde cerrahi sonrası diabetes mellitus gelişir.
Görülme sıklığı
İnsülinomalar, yıllık milyonda bir ila dört yeni vakada tahmin edilen bir insidans ile nadir görülen nöroendokrin tümörler arasındadır. İnsülinoma, Langerhans adacık hücrelerinden (pankreas endokrin tümörleri) kaynaklanan en yaygın tümör türlerinden biridir. Malignite tahminleri (metastazlar) %5 ile %30 arasında değişmektedir. İnsülinomaların %99'undan fazlası pankreasta ortaya çıkar, nadir vakalarda pankreas dışı dokular vardır. Vakaların yaklaşık %5'i paratiroid bezlerinin tümörleri ve hipofizle (çoklu endokrin neoplazisi tip 1, multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN)) ilişkilidir ve çoklu ve habis olma olasılıkları daha yüksektir. Çoğu insülinomalar 2 cm'den daha küçüktür.
Tarihçe
Hipoglisemi ilk olarak 19. yüzyılda tanımlanmıştır. 1920'lerde, insülinin keşfedilmesinden ve diyabet tedavisinde kullanılmasından sonra, hiperinsülinizmin diyabetik olmayanlarda hipogliseminin bir nedeni olduğundan şüphelenildi. Hipogliseminin bir nedeni olarak hiperinsülizmin sonraki araştırmalara öncülük eden ilk açıklaması, 1924'te Seale Harris tarafından yayınlanmıştır.
Münih'teki bir kadından çıkartılan bir insülinoma dokusu, ilk insan gen klonlama deneyinde kullanılan insülin mRNA'sını sağlamıştır. 1979'da Axel Ulrich bu geni E. coli'ye klonlamıştır. Günümüzde ilaç olarak kullanılan terapötik insülin, bu kadından alınan tümörden türetilmiştir.
