Ventilatör ilişkili pnömoni

Ventilatör ilişkili pnömoni (VİP) veya Ventilator-associated pneumonia (VAP) hastanelerde mekanik ventilasyon cihazlarına bağlı kişilerde meydana gelen bir tür akciğer enfeksiyonudur. Bu nedenle, VİP tipik olarak yoğun bakım ünitesinde (YBÜ) bulunan ve en az 48 saattir mekanik ventilatöre bağlı kritik durumdaki hastaları etkiler. VİP, ciddi hastalık ve ölümlerin önemli bir nedenidir. VİP gelişen hastaların YBÜ'deki yatış süreleri uzamakta ve ölüm oranları %20-30'a çıkmaktadır. VİP tanısı hastaneler arasında farklılıklar göstermekle birlikte tanı genellikle göğüs röntgeninde yeni bir infiltrasyon ve iki veya daha fazla başka faktör varlığı ile konur. Bu faktörler arasında >38°C veya <36°C sıcaklık, >12 x 10⁹/ml beyaz küre sayısı, akciğerdeki hava yollarından pürülan sekresyonların olması ve/veya gaz değişiminde azalma yer alır.

Mekanik olarak ventile edilen kişilerde görülen ve daha az çalışılmış farklı bir enfeksiyon da ventilatörle ilişkili trakeobronşittir (VİT). VİP'te olduğu gibi, trakeobronşiyal enfeksiyon trakeada kolonize olabilir ve bronşlara ilerleyebilir. VİT, VİP için bir risk faktörü olabilir.

Belirti ve bulgular

Mekanik ventilasyonda olan kişiler genellikle sedatizedir ve nadiren iletişim kurabilirler. Bu nedenle, tipik pnömoni belirtilerinin çoğu ya yoktur ya da elde edilemez. En önemli belirtiler ateş veya düşük vücut sıcaklığı, yeni pürülan balgam ve hipoksemidir (kandaki oksijen miktarının azalması). Ancak bu belirtiler trakeobronşit için de benzer olabilir.

Nedenler

Risk faktörleri

VİP için risk faktörleri arasında altta yatan kalp veya akciğer hastalığı, nörolojik hastalık ve travmanın yanı sıra yatak başının düz (artmış risk) veya yüksek olması, hastanın entübasyondan önce aspirasyon geçirip geçirmediği ve daha önce antibiyotiğe maruz kalıp kalmadığı gibi değiştirilebilir risk faktörleri de yer almaktadır. Entübasyonun bir sonucu olarak vücudun enfeksiyonlara karşı savunma mekanizmalarının birçoğu azalır veya bozulur; bu da mikroorganizmaların vücuda girmesine ve enfeksiyona neden olmasına yol açabilir. Kafa travması veya diğer ciddi nörolojik hastalıklar nedeniyle YBÜ'de yatan hastaların yanı sıra künt veya penetran travma nedeniyle YBÜ'de yatan hastalarda VİP gelişme riski özellikle yüksektir. Ayrıca, künt travma nedeniyle hastaneye yatırılan hastalarda VİP gelişme riski, penetran travma geçiren hastalara kıyasla daha yüksektir.

Ventilatörle ilişkili trakeobronşit (VİT) VİP için bir risk faktörü olabilir, ancak tüm VİT vakaları VİP'e ilerlemez.

Son çalışmalar, hastanın genel ağız sağlığını da potansiyel VİP gelişimiyle ilişkilendirmiştir; plakta bulunan bakterilerin "solunum sistemine göç edebileceği" öne sürülmektedir.

Mikrobiyoloji

VİP'ten sorumlu mikrobiyolojik flora, daha sık görülen toplum kökenli pnömonidekinden (TKP) farklıdır. Özellikle virüsler ve mantarlar, altta yatan immün yetmezliği olmayan kişilerde nadir görülen etkenlerdir. TKP'ye neden olan herhangi bir mikroorganizma VİP'e neden olabilse de, yaygın olarak kullanılan antibiyotiklere karşı dirençli olmaları nedeniyle VİP'in önemli etkenlerinden olan birkaç bakteri vardır. Bu bakteriler çoklu ilaca dirençli (ÇİD) bakteriler olarak adlandırılır.

• Pseudomonas aeruginosa, VİP'e neden olan en yaygın ÇİD Gram-negatif bakteridir. Pseudomonas birçok antibiyotiğe karşı doğal dirence sahiptir ve polimiksin B hariç her antibiyotiğe karşı direnç kazandığı bilinmektedir. Direnç tipik olarak antibiyotikleri hücre dışına pompalayan çeşitli dışa atım (efflux) pompalarının yukarı regülasyonu veya mutasyonu yoluyla kazanılır. Direnç ayrıca bir dış membran porin kanalının (OprD) kaybı yoluyla da meydana gelebilir.
• Klebsiella pneumoniae, ampisilin gibi bazı beta-laktam antibiyotiklere karşı doğal dirence sahiptir. Sefalosporinlere ve aztreonama karşı direnç, plazmid bazlı genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) veya plazmid aracılı ampC tipi enzim indüksiyonu yoluyla ortaya çıkabilir.
• Serratia marcescens, sefalosporinler gibi antibiyotiklere maruz kalındığında indüklenebilen bir ampC genine sahiptir. Bu nedenle, kültür; başlangıçta bakteriyel yanıt nedeniyle başarısız olan tedavinin yerine uygun tedaviyi gösterebilir.
• Enterobacter cinsi bakteriler indüklenebilir ampC genine sahiptir. Enterobakterler plazmid edinerek de direnç geliştirebilirler.
• Citrobacter de indüklenebilir bir ampC genine sahiptir.
• Stenotrophomonas maltophilia genellikle trakeal tüpleri olan kişilerde kolonize olur ancak pnömoniye de neden olabilir. Genellikle çok çeşitli antibiyotiklere dirençlidir ancak genellikle ko-trimoksazole duyarlıdır.
• Acinetobacter cinsi bakteriler giderek daha yaygın hale gelmektedir ve imipenem ve meropenem gibi karbapenemlere karşı dirençli olabilirler.
• Burkholderia cepacia, kistik fibrozisli kişilerde pnömoni yapan önemli bir organizmadır ve genellikle birden fazla antibiyotiğe dirençlidir.
• Metisiline dirençli Staphylococcus aureus, VİP'in giderek artan bir nedenidir. Yoğun bakım ortamındaki Staphylococcus aureus izolatlarının yüzde ellisi metisiline dirençlidir. Direnç mecA geni tarafından sağlanmaktadır.

Moleküler tanı tekniklerinin gelişimi, VİP mikrobiyolojisi anlayışını değiştirerek, kültürü zor bakterilerin rolü ve akciğer mikrobiyomundaki değişim konusundaki farkındalığın artmasına yol açmıştır. Son zamanlarda yapılan bir keşif, VİP'li hastaların lavajında Mycoplasma'nın varlığını göstermiştir. En sık tanımlanan Mycoplasma türü olan Mycoplasma salivarium, monosit ve makrofajların antibakteriyel işlevlerini bozabilme yeteneğine sahiptir.

Patofizyoloji

Herhangi bir akciğer altında yatan veya immün problemi olan kişilerde, endotrakeal tüpün olması veya trakeostominin bulunması akciğerin alt segmentlerine bakteri girişi için bir yol oluşturduğu için, VIP öncelikli olarak görüldüğü saptanmıştır. Bakteriler küçük topluluklar halinde endotrakeal tüpün cuffu’nın etrafında yolculuk ederler. Sık sık, endotreakal tüp veya trakeostomide oluşan bakteri kolonileri, akciğer her nefes alıp verdiğinde içine ilerler. Ayrıca bakteriler derin trakeal aspirasyon ve bronkoskopi gibi işlemlerle de akciğere taşınabilir. Diğer bir olasılık ise, bronşiyal hatta zaten bir bakterinin olması ve bu hattın vücut tarafından sadece kontrol edilmesiyle de ortaya çıkmaktadır. Hücrelerin silliyer eylemi trakeadaki mukusu yukarıya doğru ittirir. Bu da hiçbir hava açılığı olmayan şişik cuff etrafında sıvı birikmesine yol açmaktadır. Bakteriler bu ortamda rahatlıkla kolonize olabilirler ve sayılarına enfekte edecek kadar artırabilirler. Akciğer boşluklarında ve hava akımına doğru ilerleyen enfekte damlacıklar Bernoulli Prensibi ile açıklanır. Saf oksijen konsantrasyonunun hücrelerle uzun bir süre teması akciğer hücrelerinde oksidatif hasara sebep açabilir ve ayrıca hücrelerin silialarında da hasara yol açabilir. Böylece, vücudun ilk savunma hattı bu sebeple inhibe olmuş olur.

Çoklu ilaca dirençli bakteriler için risk faktörü olmayan insanlarda yaygın bakteriler lokal bilgiye bağlı olarak tedavi edilebilir. Ceftriaxone, ciproflaxosin, levoflaxosin, veya ampicilin/sulbaktam antibiyotikleri enfeksiyon hastalıkları uzman hekimlerinin görüşü ve izini alınarak kullanılabilir.

Tanı

Ventilatörle ilişkili pnömoni tanısı, hastanın mekanik ventilasyona maruz kalmasından sonra gelişen pnömoni teşhisi ile konulur. Kan sayımında azalan beyaz kan hücrelerinin ve akciğer röntgeninde yeni bir infiltrasyon (sızma) göstergesi sergileyen bir hastada, ventilatör ilişkili pnömoni şüphesi oluşabilir. VIP'ye sebep olan mikroorganizmalar kan kültürlerinde ortaya çıkabilir. VIP teşhisini koymak için iki seçenek vardır. İlk seçenek VIP belirtileri olan bir hastadan trakea kültürü almak ve yeni bir akciğer röntgen filminde kapalılık gözlenmesidir. Diğer bir seçenek ise bronkoskopidir. Her iki durumda da kültür sonuçları negatif olabilir ve teşhis konulması güçleşebilir.

Korunma

Kısa bir süre içerisinde VIP’yi önlemek için çeşitli uygulamalar vardır. Bunlar; mümkün ise ventilasyonun kesilmesi, veya entübeyse çeşitli stratejiler mevcuttur. Dirençli bakteriler herhangi bir bulaşıcı bakteriler gibi çok cabuk yayılırlar. Etkili enfeksiyon kontrolü için. uygun el yıkama, invaziv (cerrahi girişim) işlemler için uygun sterilizasyon teknikleri uygulamak zorunludur. En önemli yönü ise, hastanın aldığı sedasyon aldığı hava miktarıyla sınırlandırılmasıdır.

VIP’yi önlemek için başka önerilen yöntemler ise yatak başını 30 derece kaldırmaktır. Kanıtlar ağırlıklı olarak kalp cerrahisi geçirmiş hastalarla sınırlı olmasına rağmen, korheksidin gibi antiseptik solüsyonlarda da, VIP insidansını azaltabilir.

Epidemiyoloji

Mekanik ventilasyon alan hastaların %8 ila %20’inde VİP, ventilasyon sırasında herhangi bir zamanda ortaya çıkabilir. Bunun sebebi entübasyon işleminin bu enfeksiyona katkıda davetiye çıkarmasıdır.

Prognoz

Entübasyonun genellikle daha az dirençli organizmalar içermesi böylece VIP için da daha olumlu bir sonuç ile meydana gelmesi istenen bir durumdur. Mekanik ventilasyonu gerektiren solunum yetmezliklerinde, enfeksiyon yüksek mortalitede olduğu için, mortaliteye ait VİP’in kesin katkısının belirlenmesi zor olmuştur. 2006 yılı itibarıyla tahminler, VİP gelşmeyen hastalarda ölüm %33 ile %50 arasında değişmektedir. VIP, bazı mikroorganizmalar (Pseudomonas, Acinetobacter), kan akım enfeksiyonları, etkisiz başlangıç antibiyotikleri ile ilişkili olduklarında ölüm oranı daha yüksektir. VİP akut solunum yetmezliği sendromu (AKUT) olan kişilerde yaygındır.