| |
| Terimler | |
|---|---|
| Gıda kaynaklı hastalıklar | |
| HACCP | |
| HARPC | |
| Kritik kontrol noktası | |
| Kritik faktörler | |
| FAT TOM | |
| pH | |
| Su aktivitesi (aw) | |
| Önlemler | |
| El yıkama | |
| Pastörizasyon | |
| Pişirme/Kaynatma | |
| Bakteriyel etkenler | |
| Clostridium botulinum | |
| Escherichia coli | |
| Salmonella | |
| Listeria | |
| Vibrio cholerae | |
| Brucella spp | |
| Viral etkenler | |
| Enterovirus | |
| Hepatit A virüsü | |
| Rotavirus | |
| Norovirus | |
| Parazitik etkenler | |
| Entamoeba histolytica | |
| Cryptosporidiosis | |
| Giardia | |
| Trişinoz | |
| Toksoplazma gondii | |
| Echinococcus spp. | |
El yıkama ya da el hijyeni: sabun ile birlikte su veya başka bir sıvı kullanarak ya da sıvı kullanmadan; ellerden toprağın, kirin ve mikroorganizmaların temizlenmesi işlemi.
"Tıbbi el hijyeni", ilaç ve tıbbi bakım idaresi ile ilgili hijyen uygulamalarına ilişkin bir terimdir, hastalıkların oluşmasını ve yayılmasını önler veya en aza indirir. El yıkamadaki temel amaç bakteriler ve virusler gibi hastalık etkenlerini ve kimyasal maddeler gibi kişisel zararlıları temizlemektir. Tıp alanında ve gıda işi yapan kişiler için özellikle önemlidir, ama aynı zamanda genel halk sağlığı için de oldukça önemli bir uygulamadır.
İnsanlar gözlerine, ağızlarına ve burunlarına dokunmadan önce ellerini yıkamazlar ise solunum ve sindirim sistemi hastalıklarına yakalanabilirler, enfeksiyon kapabilirler. CDC (Amerika Birleşik Devletleri Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri): "Patojenlerden korunmanın en etkili yollarından birinin el yıkamak" olduğunu belirtmiştir. Genel bir kural olarak el yıkamak, kızamık, suçiçeği, grip ve tüberküloz gibi damlacık yoluyla ve hava yoluyla bulaşan hastalıklara karşı insanları korur. Doğrudan fiziksel temas ile (örneğin: gastroenteritin birçok formları gibi) ve fekal-oral yollardan bulaşan hastalıklara (örneğin: İmpetigo) karşı en iyi korumayı sağlar.
Sadece su kullanarak yapılan sembolik el yıkama, Bahailik, Hinduizm ve Yahudiliğin tevilah ve netilat yadayim kolları gibi birçok dinde ritüellerin bir parçasıdır. Bunlara benzer lavabo uygulamaları Hristiyanlıkta, İslamda (Abdest) ve Şinto dininde (Misogi) de mevcuttur.
Halk sağlığı
El yıkamanın, sağlığa faydalarından bazıları aşağıdaki gibidir:
- Gribin yayılmasını en aza indirir.
- İshal korunmaya yardım eder.
- Solunum yolu enfeksiyonlarının önlenmesinde rol oynar.
- Bebek ölümlerini engellemek için önlem almada rol oynar.
- Gelişmiş el yıkama uygulamalarının beş yaşının altındaki çocuklarda boy büyümesinde küçük iyileştirmelere neden olduğu gözlenmiştir.
Gelişmekte olan ülkelerde, solunum yolu hastalıkları ve ishalli hastalıklar ile ilgili çocuk ölüm oranları sabunla el yıkama gibi basit davranış değişiklikleri ile azaltılabilir. El yıkama, basit bir eylem olmasına rağmen neredeyse %50 oranında bu hastalıklardan ölüm oranını azaltabilir.
Evde, okulda ve toplu yerlerde sergilenen bu otonom davranış, dünya çapında, ishal ve akut solunum yolu enfeksiyonlarını engellemenin etkili ve en ucuz tek yoludur. Zatürre, büyük bir solunum yolu enfeksiyonudur ve yılda yaklaşık 1,8 milyon çocuğun hayatını alarak, beş yaş altındaki çocuk ölümlerinin bir numaralı nedenidir. İshal ve zatürre birlikte yılda yaklaşık 3.5 milyon çocuğun ölmesine neden olmaktadır. UNICEF'e, göre yemeklerden önce ve tuvaletten sonra sabunla el yıkama alışkanlığı tek bir aşı veya tıbbi müdahaleden daha hayat kurtarıcıdır, bu alışkanlık, ishal ölümlerinin neredeyse yarısını ve akut solunum yolu enfeksiyonları ölümlerinin dörtte birini engellemektedir. El yıkama genellikle su, sanitasyon ve hijyen gibi diğer sanitasyon müdahalelerine entegre edilmiştir.
El yıkamanın küçük bir yan etkisi, sık sık el yıkanması sonucu ciltte kuruluğun oluşmasıdır. Aşırı el yıkama, yaygın obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) belirtisi olarak görülmektedir.
Davranış değişikliği
Gelişmekte olan ülkelerde günün belli saatlerinde, okul çocukları için el yıkama oyunu oynamak gibi uygulamalar çocukların bu konudaki davranışlarını geliştirmek için bir seçenektir. Filipinlerde Filipin Eğitim Birimi tarafından uygulanan "Temel Sağlık Programı" çocukların sağlık davranışlarını geliştirme eğitimine bir örnektir. Bu ulusal programın özünde yılda iki kez haşaratların öldürülmesi, sabun ile günlük el yıkama ve florür ile diş fırçalama uygulamaları vardır. Bu Endonezyada da başarıyla uygulanmıştır.
Kullanılan maddeler
Sabun ve deterjanlar
Su ile beraber sabun veya deterjan ile el yıkamak deriden mikropların uzaklaşmasını kolaylaştırır. Sabun ve deterjanın ana etkisi, çözünmedeki engelleri azaltarak çözünürlüğü arttırmaktır. Tek başına su verimli bir deri temizleyici değildir çünkü organik toprak parçaları, yağlar ve proteinler su içinde çözülmezler. Sadece suyla temizlik ancak suyun yeteri kadar tazyikli akmasıyla sağlanabilir. Ayrıca sabun ve deterjanlar zarflı virüslerin zarf yapısını bozarak bu virusları etkisiz hale getirebilmektedir.
Katı sabun
Katı sabun tekrar tekrar kullanılabildiği için üzerinde bakteri ve pislikleri tutabilmektedir. Kirli sabundan kişiler arası bakteri geçişi ile ilgili az sayıdaki çalışmalarda, bakterilerin köpük ile kayıp temizlendiği için bu şekilde geçişlerinin sanılandan daha az olduğu öne sürülmüştür.
Antibakteriyel sabun
Antibakteriyel sabunlar sağlık açısından bilinçli toplumlarda yoğun bir şekilde tanıtılmaktadırlar. Bu güne kadar, antiseptik ve dezenfektan kullanımının doğada antibiyotik direncine neden olduğu ile ilgili bir kanıt bulunamamıştır. Bununla beraber, antibakteriyel sabunlar geniş bir dirençli suşlar listesi bulunan triclosan gibi ortak etken maddelere sahiptirler. Bu nedenle pazarlanan antibakteriyel sabunlar antibiyotik direncine neden olmasalar bile, bakteriler bu sabunların etken maddelerine dirençli olduğu için söylenildiği kadar etkili olmayabilirler.
Oregon Üniversitesi Halk Sağlığı Okulu'nun yaptığı kapsamlı bir analizde düz sabunların hastalıkların önlenmesi ve ellerden bakterilerin giderilmesi konusunda triklosan içeren tüketici sınıfı anti-bakteriyel sabunlar kadar etkili olduğunu göstermiştir.
Su
El yıkamak için kullanılan sıcak su bakterileri öldürecek kadar sıcak değildir. Bakteriler vücut sıcaklığında (37 C) çok daha fazla gelişme gösterirler. Ilık sabunlu su soğuk olanına göre doğal yağların, toprağın ve bakterinin ellerden temizlenmesi konusunda daha iyidir ancak yaygın inanışın aksine bilimsel çalışmalar, tek başına sıcak su kullanarak el yıkamanın elleden mikrobiyal yükü azaltmak üzerinde hiçbir etkiye sahip olmadığını göstermiştir.
El antiseptikleri ve kolonya
El antiseptikleri ve el temizleyiciler, su bazlı olmayan el hijyeni ajanlarıdır. 1990'ların sonu ve 21. yüzyılın başlarında, alkollü, su bazlı olmayan el hijyeni ajanları (aynı zamanda alkol bazlı el losyonları, antiseptik el losyonları olarak da bilinir) ile elleri ovalamak popülerlik kazanmaya başladı. Formüllerde en çok izopropil alkol ya da etanol ile birlikte kıvam arttırıcı olarak karbomer ve nemlendirici olarak gliserin kullanılmaktadır. Kullanım kolaylığı ve alkolün eli kurutmasını önlemek için köpük şeklinde satılanlar da mevcuttur.
Kolonyalar ve en az %60 ve %95 alkol ihtiva eden el temizleyicileri etkili mikrop öldürücülerdir. Alkol ile ovmak bakterileri ve birden fazla ilaca dirençli bakterileri (MRSA ve VRE), verem ve bazı virüsleri (HIV, herpes, RSV, rhinovirus, vaccinia, influenza, ve hepatit virüsleri de dahil) ve mantarları öldürür. %70 alkol içeren preparatlarla 30 saniye elleri ovlamak bakterilerin %99.97'sini öldürür ve 1 dakika ovalama ile de bakterilerin %99.9'undan %99.999'una kadarını öldürür.
El antiseptikleri bakterilere karşı oldukça etkilidirler ve bazı virüslere karşı daha az etkilidirler. Alkol bazlı el dezenfektanları bulaşıcı gastroenteritin en sık nedeni olan norovirus veya norwalk tipi virüslere karşı neredeyse tamamen etkisizdirler.
CDC özellikle gözle görüllür kirlenme olmuşsa yıkadıktan sonra ellerin el antiseptikleri ile ovulmasını tavsiye etmektedir.
Su içermeyen ajanlar etkinliklerine rağmen ellerden organik maddeleri temzileyemezler ancak basitçe dezenfekte ederler. Bu nedenle su ve sabun kadar etkili olmazlar çünkü patojenler hala elde kalır.
Alkol içermeyen el temizleyicilerin etkinlikleri formülleriyle ve içindeki maddelerle doğru orantılıdır, bu temzileyicilerin etkinlikleri alkol ve alkol losyonlarından daha az olmuştur. Son zamanlarda, benzalkonyum klorür formülasyonlarının uygulamalarının kalıcı ve kümülatif antimikrobiyal aktiviteye sahip olduğu görülmüştür, alkolün aksine sonraki kullanımlarında etkinliklerinin azaldığı ve gelişen yan etkilerin de olduğu görülmüştür.
Kül veya çamur
Düşük gelirli toplumlarda eller sabun ve su yerine külle temizleme yoluna gidilir. Kül veya toprak sudan daha fazla etkili olabilir ancak sabunlu sudan daha etkili değildir. Kül veya toprakta hastalık etkenleri mevcut ise, salgını azaltmak yerine arttırabilir. Külde de sabunda olduğu gibi dezenfektam maddesi vardır (alkaline). DSÖ sabun bulunmadığında sabuna alternatif olarak kül kullanılmasını önermiştir.
Teknikler
Sabun ve su
Mümkünse ılık su ve sabun kullanılmalı ve tırnaklarla birlikte eller iyice yıkanmalıdır. Bununla birlikte, kül sabunun yerini alabilir ve soğuk su da kullanılabilir.
Öncelikle eller ılık su ile yıkanır, Bileklere ve kollara kirlenmiş su gelmemesi için eller bileklerin ve kolların altında tutulmalıdır. Ilık su derinin yağını soymadan gözeneklerini açar ve mikroorganizmaları temizler.Sıvı sabun tek seferde tamamen eli kapsayacak şekilde beş mililitre kullanılmalıdır ve sabunlu eller akan su dışında en az 20 saniye ovalanmalıdır. En çok unutulan bölgeler başparmaklar, bilekler, parmak araları ve tırnak aralarıdır. Yapay tırnaklar ve kırık tırnaklar mikroorganizmalar için bir yuva oluşturur.
Sonra iyice durulamak gerekir, mikroorganizmalar bilekten parmaklara doğru kayıp düşerler.
Suyu kapatmak için kâğıt havlu kullanılmalıdır. Eller ve kollar kâğıt havluyla kurulanmalı ve kapının kolu da kâğıt havluyla açılıp kapatılmalıdır.
Nemlendirici losyonlar cildin nemini koruma konusunda yardımcı olabilirler; Cilt kuruluğu cilt hasarına yol açabilir ve enfeksiyon ihtimalini arttırabilir.
Su kıtlığında düşük maliyetli seçenekler
Musluk suyun ve sabunun bulunmadığı düşük bütçeli bölgelerde el yıkamak için çeşitli düzenekler (tippy tap) kurulmakta veya kül kullanılarak el temizliği yapılmaktadır.
Gelişmekte olan ülkelerde ve kırsal bölgelerde kurulmuş musluk düzenekleri mevcuttur. Bir musluk düzeneği (tippy-tap) basit bir teknikle bir bidon iple asılır, ayakla kontrol edilen düzenekte, genelde eller kalıp sabun ile yıkanır.
Havlu ya da kurutma makinesi ile el kurutma
Elleri yıkadıktan sonra kurutmak el temizliğinin önemli bir parçasıdır ancak kamuya açık tuvaletlerde bunun ne şekilde yapılacağı konusunda çeşitli tartışmalar vardır. Sayıları gittikçe artan araştırmalar, tek kullanımlık kâğıt havluların birçok tuvalette kullanılan elektrikli el kurutucularından çok daha hijyenik olduğunu gösterdi..
2008'de, Westminster Üniversitesi tarafından bir çalışma yürütülmüştür, Çalışmada kagıt havluların ve el kurutma makinelerinin etkinlikleri karşılaştırılmıştır. Anahtar bulgular:
- Sıcak hava kurutma makinesi ile kurutulmuş ellerde toplam bakteri sayısı parmaklarda %194 ve avuç içlerinde %254 artarken,
- Jet hava kurutma makineleri ile kurutulmuş ellerde bu sayı parmaklarda %42 ve avuç içlerinde %15 artmıştır.
- Kağıt havlu ile kurutulan ellerde ise toplam bakteri sayısı parmaklarda %76 ve avuç içlerinde %77 oranında azalmıştır.
Tuvalet kullanıcılarının tuvalette çapraz kontaminasyona maruziyetleri ve kurutma araçlarının tipleri hakkında araştırma yapan bilim insanları şu sonuçlara ulaşmışlardır:
- 400 mph ile hava darbeleri gönderen jet hava kurutucular el üzerindeki mikroorganizmaları 2 metre mesafeye kadar taşımaktadırlar ve diğer insanlara ulaştırıp kontaminasyona yol açabilmektedirler.
- Sıcak hava kurutucuları ise mikroorganizmaları 0.25 metreye kadar ulaştırabilmektedirler.
- Kağıt havluların ise anlamlı bir yayılmaya neden olmadıkları gözlenmiştir.
TÜV Produkt und Umwelt tarafından 2005 yılında farklı kurutma yöntemleri hakkında yapılan bir çalışmada. Eller kurutulduktan sonraki bakteri rezervi aşağıdaki gibidir.
| Kurutma metodu |
Bakteriyel sayım |
|---|---|
| Kağıt havlu ve rulo | %24 azalma |
| Sıcak-hava kurutucusu |
%12 artış |
Birçok el kurutma makinesi üreticisi vardır ve el kurutma makineleri kâğıt havlularla karşılaştırılmaktadırlar.
GATA Halk Sağlığı Kurumunu tarafından yapılan bir çalışmada, el kurutma makinelerinin içlerinde mikrop ürediği ve üfledikleri hava ile beraber mikropları insanlara bulaştırdıkları ortaya çıkmıştır. Kurum bu mikropların solunum sistemi hastalıklarına yol açtığını belirtmiştir.
Mendil ile el temizleme
Sabun ve suyun bulunmadığı ortamlarda ve seyahat halindeyken ıslak mendil kullanmak bir alternatif olmaktadır ancak Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın yaptığı bir araştırmada ıslak mendillerde bakteriyel üremelerin varlığı tespit edildi.
Tıbbi el yıkama
Macar hekim Ignaz Semmelweis'in, el yıkamanın hastane ortamındaki enfeksiyonları engelleme etkinliğini keşfetmesi sonrası, el yıkanması hastanelerde zorunlu hale geldi. Günümüzde ellerini yıkamayı unutmamaları için hastane personeline hatırlatma yapan sistemler vardır. Bir çalışmada bu sistemlerin kullanımının enfeksiyonları azalttığı görülmüştür.
Yöntem
Tıbbi el yıkama elleri cömert şekilde sabun veya jel ile en az 15 dakika ovalayarak yıkamaktır Eller sıkıca birbiriyle ovulur. Tırnak aralarında kirler varsa bir fırça yardımıyla temizlenmelidir. Mikroplar ellerde kalan suda barınabilir, bunu engellemek için eller iyice durulandıktan sonra kurutulmadırlar. kurutulduktan sonra, musluk kâğıt havlu ile tutulup kapatılmalıdır (ve kapı kolları da). Umumi yerlerde el yıkandıktan sonra tutulan yerlerden mikroplar tekrar ele gelebilir.
Sağlık bakımı ortamlarında el yıkamanın amacı, ellerden hastalık yapıcı mikroorganizmaların temzilenmesi ve yayılmalarının önüne geçilmesidir. New England Tıp Dergisi, birçok tıbbi ortamda çok sayıda doktor ve hemşirenin rutin muayene ve kontrollerden önce ellerini yıkamayı unutması nedeniyle el yıkama uygulamasının kabul edilemez seviyelerde olduğunu rapor etmiştir. Bir çalışma, el yıkamanın kateter uygulaması ile bulaşan kan enfeksiyonlarını yüzde 66 oranında azalttığını göstermiştir.
DSÖ sağlık ortamlarında standart el yıkama uygulaması için bir levha hazırlamıştır. DSÖ'nün yayınladığı el hijyeni taslak rehberi örgütün kendi sitesinde bulunabilir ve yorum yapılabilir. Bununla ilgili bir yorum Whitby ve arkadaşları tarafından yapılmıştır.
DSÖ'ye göre beş şeyden önce veya sonra el yıkanmalıdır, bunlar.
- hasta muayenesi ve bakımından önce
- çevresel temastan sonra
- kan/kan sıvılarıyla temastan sonra
- aseptik görevler öncesinde, ve
- hasta muayenesi ve bakımından sonra
Cerrrahi müdahalelerden önce el temizliği çok önemlidir. Sabun ve suyun yanı sıra klorheksidin ve iyotlu solusyonlar kullanılmaktadır. Eller özenle yıkarken tırnak araları için bir fırça da kullanılabilir. eller yıkandıktan sonra kurutulmalıdır ve temiz ellerle mikrop bulaşabilecek yerlere temas edilmemelidir.
Etkinliği
El yıkamayı teşvik çalışmaları ishal olaylarını üçte bir oranında azaltabilir. Ayrıca sabun ile el yıkama, ishali %48 oranında azaltabilir.
Fekal-oral bulaşmanın azaltılması için sabun veya antiseptikler kullanarak el yıkamak için beş kritik an vardır: Özel veya halka açık tuvaletleri kullandıktan sonra, çocuk bezi değiştirildikten sonra, çocuk beslemesinden önce, yemek yemeden önce ve çiğ et (sığır, tavuk veya balık) işlenmesinden önce. Mikropların yayılmasını engellemek için eller yıkandıktan sonra kurulanmalıdır ve hasta kişilerle temastan sonra yıkanmalıdır.
Hastanelerde stafilokok enfeksiyonlarını kontrol etmede, el yıkamanın en büyük faydası ilk %20'lik artıştan sonra olmuştur ve %35'lik artıştan sonra küçük ek bir fayda daha sağlanmıştır. Kalıp sabun ile el yıkama sonucu yiyeceklere enfeksiyöz bakterilerin geçişi antibakteriyel sabunla el yıkamaya göre üç kat daha fazladır. Alkol bazlı solusyonlar kullanarak temizlenen elerdeki bakteriyel kirlilik, antibakteriyel sabunla en az 30 saniye ovuşturularak yıkanan ellere göre %26 daha az omuştur. Fakat su ve sabun kullanılarak el yıkamak alkol bazlı el temizleyicilere göre H1N1 influenza A (Domuz gribi) virüsünü temizleme konusunda ve Clostridium difficile sporlarını temizleme konusunda daha etkilidir
Gelişmekte olan ülkeler
Gelişmekte olan ülkelerde sabunlu suyla el yıkama sağlığa ulaşmak için ve hatta iyi beslenmek için maaliyet etkin bir araç olarak görülmektedir. Gelişmekte olan ülkelerdeki güvenilir su temini eksikliği, insanların evlerinde, okullarında ve iş yerlerinde sabun ya da el yıkama tesislerinin eksikliği evrensel temizlik davranışının sergilenmesine engel olan sorunlardandır. Örneğin el yıkama istasyonlarının kurulması gibi ucuz seçeneklere rağmen Afrikanın kırsal bölgelerinde umumi ve özel tuvaletlerde kısıtlı sayıda musluk bulunmaktadır. Aslında el yıkama oranlarındaki düşüklük, insanların bu alışkanlığı edinmemelerinden değil su ve sabuna ulaşamadıklarından kaynaklanıyor olabilir.
Yapılan bir çalışmada, Avrupa ülkelerinin tuvaletten sonra el yıkama oranları araştırılmış ve en yüksek oran Bosna Hersek te çıkmıştır, Türkiye'deki oran da yüksek iken Hollanda da beklenenden düşük bir oran çıkmıştır.
Tanıtım kampanyaları
Sabunla el yıkanmasını tanıtmak ve savunmak, politikaları etkileyebilir. El yıkama konusunda insanları bilinçlendirmek halkın uzun vadede davranışlarını etkileyebilir. Bu çalışmanın etkin bir şekilde devam etmesi için, çalışmaları izlemek ve değerlendirmeler yapmak gerekir. Bu çalışmalara örnek, UNICEF tarafından öğrencilerin diğer hijyenik gereksinimleri arasında ellerini sabunla yıkamalarını sağlamak için okulları basit, ucuz adımlar atmaya teşvik eden "üç yıldız yaklaşımı"dır. Asgari standartlar oluşturulduğunda okullar üç yıldız seviyesine çıkmaktadırlar. Binalarda el yıkama istasyonlarının kurulması, ,insanları el yıkamaları için teşvik edebilir ve hastalıkların ve çocuk ölümlerinin önlenmesine katkı sağlayabilir.
"Küresel El Yıkama Günü" bu konuda davranış değişikliği sağlamak için yapılan bilinçlendirme kampanyalarına başka bir örnektir.
Toplum ve kültür
Ahlaki yönleri
"Kişinin ellerini yıkaması" ifadesi, bir suçta herhangi bir etkisi olan kişinin suçlarına işaret eder. Matta İncilinin bir bölümünde Pontius Pilatus'un İsa'nın çarmıha gerilmesi kararını verdikten sonra ellerini yıkadığı geçmektedir ancak bazı İngiliz topluluklarında bu terim daha geniş anlamlara gelebilmektedir.
Shakespeare'in Macbeth eserinde, Lady Macbeth kendi yüzünden kocasının işlediği suçlarla ilgili bir hayali lekeyi temizlemek için ellerini dürtü derecesinde yıkamaktadır.
Bazı insanlar etik olmayan eylemlerini hatırlattıklarında veya planladıklarında, diğer insanlara göre daha fazla ellerini yıkama eğilimine girerler ve el yıkama malzemelerine diğrelerinden daha fazala değer verirler.
Dinler
Su ile el yıkama Bahai inancı, Hinduizm, İslam, Hıristiyanlık, Musevilik ve shinto dini dahil olmak üzere birçok dinde ritüelin bir parçasıdır.
Dış bağlantılar
- T.C. Sağlık Bakanlığı DSÖ Kılavuzu 8 Aralık 2015 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
- Sağlık kuruluşlarında el hijyeni (CDC) 2 Aralık 2015 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
- hy2u su pınarı ve el yıkama kampanyası
- BC Eyalet Enfeksiyon Kontrol Ağından el hijyeni kaynak sayfası (PICNet)
- El yıkama için küresel kamu-özel işbirliği 29 Kasım 2020 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi.
- Gelişmekte olan ülkelerde düşük maliyetli el yıkama tesislerinin fotoğrafları 25 Eylül 2015 tarihinde Wayback Machine sitesinde arşivlendi. (Sürdürülebilir sanitasyon ittifakı tarafından derlenmiştir)